糖尿病専門（内科）の茨城県笠間市の友部セントラルクリニック　水戸市からも通院便利　糖尿病代謝内科　甲状腺疾患　

お名前	性別（男･女）	年齢（　　）歳
住所		電話番号 携帯番号

【1】 当院受診について

医療機関の紹介　・　看板　・　インターネット　・　知人紹介　・　その他（　　　　　　）

【2】 受診目的

・糖尿病の検査　　・糖尿病の治療　　・その他（　　　　）

【3】 血糖が高い、糖尿病と指摘されたことがある　　（ 　　　）歳頃　 ・　今回はじめて

【4】 上記のきっかけは
①健康診断・人間ドックなど	②他の病気で治療中に指摘された
③身内に糖尿病の人がいる	④糖尿病の症状があった
⑤その他　（　　　　　）

【5】 今までに糖尿病の治療を受けたことが　（　ある　・　ない　）

①　インスリン注射　（　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　歳頃 ②　飲み薬　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　歳頃 ③　食事・運動療法　　　　　　　歳頃

【6】 次のような症状や気付いたことはありますか（あてはまる項目に○をつけてください）
・体だるく疲れやすい	・のどが渇き、飲み物をよく飲む
・尿の量や回数が多い（尿回数　　回／日）
・便秘しやすい（1回／　　日）
・食欲がない	・最近太ってきた･最近やせてきた
・下痢しやすい	・手先がしびれる
・足先がしびれる	・足の裏に何か張り付いた感じがする
・足先がピリピリ痛む	・足先が冷たい
・脚がむくむ	・皮膚がかゆい
・おできができやすい	・めまい･立ちくらみがする
・目がかすむ	・視力の低下
・歯槽膿漏がある	・胸が痛い
・足が痛い	・腰が痛い
・生理不順	・その他（　　　　　　）

【7】 当クリニックまでの交通手段／所要時間 　　・徒歩（　　）分　・自転車（　　）分　・自家用車（　　）分　・その他（　　　　）
【8】 現在の同居者（　　　　　　　　）　計　　人
【9】 たばこ（吸う・吸わない）　　１日平均　　本　　　歳から
【10】 妊娠について
妊娠・出産歴（　　　）回	妊娠中の異常（有・無）
出産時の異常（有・無）	巨大児の出産（有・無）
【11】 既往歴
過去最大の体重（　　　　）ｋｇ　　　　歳頃

【12】 お食事について
１日（　　　）食　　　朝　　時頃　・　昼　　時頃　・　夕　　時頃
過食（有・無）	偏食（有・無）
間食（有・時々・無）	内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
外食（しない・時々・毎日）	内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
食事の用意について（自炊・家族がつくる・お弁当などが多い）
『下記にあてはまる項目に丸印をつけてください』
・早食いである	・揚げ物が好き	・甘いものが好き
・宴席が多い	・食事の時間が不規則
・缶コーヒーやジュースなど糖分のはいった飲み物をよく飲む
水分量（　　　　　　）ｍｌ/日　（主な飲み物：　　　　　　　　　　）
飲酒（しない・　　　回/週・ほぼ毎日）
１日の飲酒量は
日本酒（　　合）　　ビール（　　　ｍｌ）
焼酎（　　　ｍｌ/合）　　　その他（　　　　　　　）
栄養指導受講（有・無）　　　いつ頃（　　　　　）　　　　どちらで（　　　　　　）
食品交換表（有・無）

【13】 運動（する・時々・しない）　　　運動の種類（　　　　）
１日の歩数（　　　　　）歩　　　万歩計（有・無）
【14】 仕事の種類・内容（　　　　　　　　　　　）
仕事で体を使う程度（軽い・中程度・重労働）
【15】趣味・習慣がありましたら教えてください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
【16】睡眠状態　　（良好・普通・不眠）　　眠剤の使用　（有　･　無）
【17】 眼科受診（有・無）　　いつ頃（　　　）　　　どちらで（　　　　）
【18】 アレルギー（有・無）
食べ物では（　　　　　　　）　　　薬では（　　　　　　）
【19】 ご家族の病気（本人とのご関係も記載してください）
糖尿病（有・無）	高血圧（有・無）	癌（有・無）
脳梗塞･脳卒中（有・無）	狭心症･心筋梗塞（有・無）
【20】 現在、治療中のご病気（有・無）　　あてはまる項目に丸印をつけてください
・高血圧	・高脂血症	・狭心症/心筋梗塞
・脳梗塞/脳卒中	・不整脈	・その他
【21】 その他、お聞きになりたいこと