糖尿病専門（内科）の茨城県笠間市の友部セントラルクリニック　水戸市からも通院便利　糖尿病代謝内科　甲状腺疾患　

お名前（　　　　　　　　　　）	性別（男･女）	年齢（　　）歳
【１】 当院受診について 医療機関の紹介・看板・インターネット・知人紹介・その他（　　　）
【２】 血糖が高い、糖尿病と指摘されたことがある　　（　　）歳頃　　　今回始めて
【３】 上記のきっかけは
1、健康診断・人間ドックなど	2、他の病気で治療中に指摘された
3、身内に糖尿病の人がいる	4、糖尿病の症状があった
5、その他（　　　　　）
【４】 今までに糖尿病の治療を受けたことがある　（ある・ない）
1、インスリン注射（　　　　　）　　　歳頃
2、飲み薬（　　　　　）　　　歳頃
3、食事･運動療法　　　　歳頃

【５】 次のような症状や気付いたことはありますか（あてはまる項目に○をつけてください）
・体だるく疲れやすい	・のどが渇き、飲み物をよく飲む
・尿の量や回数が多い	・最近太ってきた･最近やせてきた
・便秘しやすい	・食欲がない
・下痢しやすい	・手先がしびれる
・足先がしびれる	・足の裏に何か張り付いた感じがする
・足先がピリピリ痛む	・足先が冷たい
・脚がむくむ	・皮膚がかゆい
・おできができやすい	・めまい･立ちくらみがする
・目がかすむ	・視力の低下
・歯槽膿漏がある	・胸が痛い
・足が痛い	・腰が痛い
・生理不順	・その他（　　　　　　）

【６】 現在の同居者（　　　　　　　　　　　）　計　　人
【７】 たばこ（吸う・吸わない）　　１日平均　　本　　　歳から
【８】 妊娠について
妊娠・出産歴（　　　）回	妊娠中の異常（有・無）
出産時の異常（有・無）	巨大児の出産（有・無）
【９】 既往歴
過去最大の体重（　　　　）ｋｇ　　　　歳頃

【10】 お食事について
１日（　　　）食　　　朝　　時頃　・　昼　　時頃　・　夕　　時頃
過食（有・無）	偏食（有・無）
間食（有・時々・無）	内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
外食（しない・時々・毎日）	内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
食事の用意について（自炊・家族がつくる・お弁当などが多い）
『下記にあてはまる項目に丸印をつけてください』
・早食いである	・揚げ物が好き	・甘いものが好き
・食事の時間が不規則
・缶コーヒーやジュースなど糖分のはいった飲み物をよく飲む
飲酒（しない・　　　回/週・ほぼ毎日）
１日の飲酒量は
日本酒（　　合）　　ビール（　　　ｍｌ）
焼酎（　　　ｍｌ/合）　　　その他（　　　　　　　）
栄養指導受講（有・無）　　　いつ頃（　　　　　）　　　　どこで（　　　　　　）
食品交換表（有・無）

【11】 運動（する・時々・しない）　　　運動の種類（　　　　）
１日の歩数（　　　　　）歩　　　万歩計（有・無）
【12】 お仕事の種類・内容（　　　　　　　　　　　）
仕事で体を使う程度（軽い・中程度・重労働）
【13】 眼科受診（有・無）　　いつ頃（　　　）　　　どちらで（　　　　）
【14】 アレルギー（有・無）
食べ物では（　　　　　　　）　　　薬では（　　　　　　）
【15】 家族の病気（本人とのご関係も記載してください）
糖尿病（有・無）	高血圧（有・無）	癌（有・無）
脳梗塞･脳卒中（有・無）	狭心症･心筋梗塞（有・無）
【16】 現在、治療中のご病気（有・無）　　あてはまる項目に丸印をつけてください
・高血圧	・高脂血症	・狭心症/心筋梗塞
・脳梗塞/脳卒中	・不整脈	・その他
【17】 その他、お聞きになりたいこと